PAS FOTO
4X6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.	KETERANGAN PERORANGAN
1	Nomor Induk Kependudukan (NIK)		
2	Nama	
	
		*)
	
3	Kabupaten/Kota Tempat Lahir		
		*)	
4	Tanggal Lahir		
		*)	
5	Jenis Kelamin		
6	Agama/Aliran Kepercayaan		
7	Status Perkawinan		
8	Email		
9	Nomor Telepon/HP		
10	Alamat	a.  Jalan		
		b.  Kelurahan/Desa		
		c.  Kecamatan		
		d.  Kabupaten/Kota		
		e.  Provinsi		
11	Keterangan Badan	a.  Tinggi (cm)		
		b.  Berat badan
(Kg)		
		c.  Rambut		
		d.  Bentuk muka		
		e.  Warna kulit		
		f.   Ciri khas		
		g.  Cacat tubuh		
12	Kegemaran (Hoby)		

*) Ditulis dengan huruf Kapital / Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN
1.  Pendidikan di dalam dan luar negeri

No	
Tingkat	
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi	
Akreditasi	Tempat	STTB/IJAZAH	Gelar	
					
Nomor	
Tanggal	Pejabat
Penandatangan	
Depan	
Belakang	

										

										

2.  Kursus/latihan di dalam dan luar negeri
No	Nama Kursus/Latihan	Lamanya	Nomor	Tempat	Institusi Penyelenggara	
		Tanggal Mulai	Tanggal Selesai				

							

							

III. RIWAYAT PEKERJAAN
1.  Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian
No	Instansi / Perusahaan	Jabatan	Masa Kerja	Gaji Pokok	Surat Keputusan	
			Tanggal Mulai	Tanggal Selesai		Nomor	Tanggal	Pejabat Penandatangan	

									

									

									

									

									

									

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No	Nama Bintang / Lencana Penghargaan	Surat Keputusan	
Tahun Perolehan	Nama Negara/Instansi Yang Memberikan	
		
Nomor	
Tanggal			

						

						

V. RIWAYAT KELUARGA
1.  Istri/Suami
No	NIK	NIP **	Nama	Tempat Tanggal Lahir	Pekerjaan/Posisi Jabatan	Perusahaan/
Institusi	Status Perkawinan	Akte Nikah/Akte Cerai	Tanggal
Menikah/
Cerai/
Meninggal	Status
Hidup	

2.  Anak
No	NIK	NIP **	Nama	Tempat Tanggal Lahir	Pekerjaan/Posisi Jabatan	Perusahaan/Institusi	Status Hidup	

								

								

3.  Orang Tua Kandung
No	NIK	NIP **	Nama	Tempat 
Tanggal Lahir	Pekerjaan/
Posisi Jabatan	Perusahaan/ 
Institusi	Status 
Hidup	

4.  Saudara Kandung
No	NIK	NIP **	Nama	Tempat 
Tanggal Lahir	Pekerjaan/ 
Posisi Jabatan	Perusahaan/ 
Institusi	Status 
Hidup	

								

5.  Bapak/Ibu Mertua
No	NIK	NIP **	Nama	Tempat 
Tanggal Lahir	Pekerjaan/ 
Posisi Jabatan	Perusahaan/ 
Institusi	Status 
Hidup	

VI. KETERANGAN ORGANISASI
No	Nama Organisasi	Jabatan Organisasi	Masa Kerja	Tempat	Pemimpin Organisasi	
			Tanggal Mulai	Tanggal Selesai			

							

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
No	Nama Keterangan	Surat Keterangan	
		Nomor	Tanggal	Pejabat	
1	Surat Keterangan Catatan Kepolisian				
2	Surat Keterangan Sehat				
3	Surat Keterangan Bebas Napza				
4	Keterangan Lain Yang dianggap perlu				

Demiikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

............................., ...... Desember 2020

Yang Membuat

METERAI
Rp. 6.000,-

(…………………………..)

PERHATIAN :
1.	Pada bagian * Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2.	Pada bagian ** diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS